持续学习肝脏剖解。有的书按照门静脉、肝动脉、肝静脉的司法讲，有的按照肝段讲。这里先学习门静脉左支的剖解探花 白虎，然后学习左半肝的剖解，终末叙述少许左半肝腹腔镜手术的圭表。初步定的规画是下次学习右肝的全体剖解，右肝手术和尾状叶后头单独学习，终末再出一期追念。

门静脉左支的剖解

左肝蒂与肝左静脉

腹腔镜左肝手术（左外叶、左半肝）

1、门静脉左支与左肝Glisson系统

门静脉左支领先明确门静脉左支的标的：横部→矢状部。其中矢状部肇始部又称为“U点”（U-point）。门静脉左支分出P2后，在腹侧基本呈直角走形，成为UP到凹部，向左侧分出P3（多为2条或2分支），向右侧分出P4。

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P2多酿成1条骨干，但P3多为2条或2分支。P4a和P4b的模式可分为3型：Ia型：二者的共通管很短，在肝外分支。Ib型：共通管很长，在肝内分支。II型：P4a和P4b分别从UP分支。最常见的是II型，P4a常有2支，P4b是1支，其次是Ia型，Ib型很少。

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寻找4段肝蒂的要害在于寻找矢状部（镰状韧带下方，如下图），而淌若进行亚段切除如4b、4a则需要联接影像学望望分支情况。

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中山三院张彤教师曾拍摄了一组实体剖解的图片，放鄙人面：

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左肝的Glisson系统

先向左侧、此后转向腹侧，呈弓状走形，其长度为3.1±0.76cm。右支Glisson系统（G右主）与左支Glisson（G左主）的夹角为175.7°±11.54°，G左主与G肝总的夹角为76.7°±17.36°。

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G左主不错像门静脉左支相同分为横部、角部、矢状部和囊部，S2区域的分支经常独一1支，而S3、S4区域的三级分支可在1-4支不等。

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蓝色为肝静脉，黄色为门静脉左支骨干，紫色为S2，白色为S3，绿色为S4，红色为S5/8我的体会：看上头这几个铸型的图片，嗅觉G2和G3并非是落魄的区别，更像前后（腹背侧）的区别，肝左静脉走形在二者之间。肝左静脉位于II、III段之间，而脐裂静脉位于III、IV段之间。左肝胆说念系统的分型：最常见的是IV段的一条分支胆管先分出，然后II段和III段的胆说念在脐裂刑事职守叉。其次是有2条IV段胆管分支，其中一支经常在足下肝管分叉处不远。第三型是IV段胆管从III段均分出。第四种是IV段分叉处与II、III段分叉处很近，因此左外叶胆管很短。

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左肝动脉：

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2、肝左静脉、Arantius韧带和Arantian板

肝左静脉（LHV）：不错分为3型。最常见的类型（73%）是II段和III段的静脉汇合于脐裂处酿成LHV肇始部，后加入IV段分支后汇入下腔静脉。第二常见的类型是鄙人腔静脉水平有2个粗大的回流静脉汇合酿成LHV。第三型是单个LHV径直汇入下腔静脉而莫得昭着的IV段分支汇入。

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静脉韧带（Arantius ligament）：胚胎时代勾通脐静脉和下腔静脉。走形于肝脏的静脉韧带沟内，一端连于门静脉左支（矢状部），另一端勾通于肝左静脉/下腔静脉，一般位于肝左静脉下方，相对固定、暴露，大开肝胃韧带后抬起左外叶就不错找到。其尾侧会有一个较大的血管分支干预肝胃韧带，术中需单独结扎。而在其头侧，逐层分离后可线路肝左静脉根部或肝左静脉与肝中静脉的骨干根部。

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箭头所指为Arantius韧带，LS为左外叶，LHV为肝左静脉，SP为Spiegel叶

Arantian板是肝门板系统的构成之一（四部分：Glisson系统足下分支处的肝门板、胆囊板、脐板、Arantian板）。肝门板右侧边界为Rouviere沟，左侧边界为脐板，上界附于肝脏4a段并蔓延至肝内Glisson鞘，下界与肝十二指肠韧带衔接。肝门板区肝蒂的分离关于足下半肝手术十分进攻。分离小网膜孔、小网膜，掀翻肝十二指肠韧带线路第一肝门后方、尾状叶的前方，分离肝圆韧带和镰状韧带，朝上提拉肝圆韧带，显露肝十二指肠韧带前层腹膜与肝方叶勾通处，切开部分前腹膜，并钝性分离周围相对疏松的肝门板结缔组织，即可有用欺压肝门板，显露左、右肝蒂汇合部Glisson鞘之间缝隙，并把柄手术需要对成见肝蒂进行鞘外或鞘内结扎。

3、腹腔镜左肝手术

黑丝高跟

3.1 左外叶

需要精通的是，现在关于III段的包摄存在各异。Couinaud以为肝左静脉走形于II/III段之间，且发育上II段早于III、IV段，因此III段应当属于左内叶。而Healey等把柄肝内Glisson系统的分支情况，以镰状韧带和脐裂看成左肝的叶间分界线，将III段别离为左外叶。刘荣教师建议了一种流域学说，不同于咱们之前教悔的树干表面，以为即肝内的血流像河水的灌溉和流失相同会当令变化，因此肝脏的分段也并非固定的。有商讨夸耀，在镰状韧带右侧1cm处切开肝内容，90%的情况下不错找到II段和III段共干的左外叶管说念。不外临床上似乎所以镰状韧带左侧1cm看成切入点更常见。至于是前入路还是背侧入路粗略也莫得定论。

3.2 左半肝

1）入路摄取

鞘外剖解：Takasaki教师率先建议了鞘外剖解肝蒂技艺，上风在于简化手术经由，幸免全肝阻断的创伤，裁减手术时辰，裂缝在于有可能误伤肝门区的其他管说念结构。日本学者建议了一种循Arantius韧带的腹腔镜左半肝切除术。大开小网膜囊、镰状韧带、左三角韧带和冠状韧带后抬起左外叶，不错找到Arantius韧带， 离断韧带后将其向尾侧和右侧牵拉，不错找到一个左肝蒂与左肝内容之间的缝隙，在此缝隙不错安全离断左肝蒂。也有学者建议不错从肝内进行左肝蒂的剖解，即从Arantius韧带的上方大开肝内容寻找左肝蒂结扎。还有一种便是从Arantius韧带的前上方在肝外游离左肝蒂，如下图。

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肝内容内Arantius韧带上方寻找左肝蒂

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肝外Arantius韧带上方寻找左肝蒂

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图1　腹腔探查　图2 显露静脉韧带　图3　显露Ｂ点：纯正出口　图4　显露肝中静脉　图5　显露肝左静脉　图6　显露Ａ点：纯正进口　图7　买通鞘外无血纯正　图8　标记Ａ线：半肝缺血线　图9　闭合切割左肝蒂　图10　显露Ｂ线：肝中静脉　图11　闭合切割肝左静脉　图12　显露肝脏断面

2）Trocar布局

分为4孔法和5孔法（助手多1个缓助孔）。基本便是脐下不雅察孔，右锁骨中线、肋缘下主刀操作孔，左侧锁骨中线/腋前方助手操作孔。

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四孔法布局

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5孔法

3）断肝平面

主要有底下几种圭表详情手术切除平面：（1）循肝脏名义剖解标志：如足下半肝分界为Cantlie线。该圭表肤浅置管，可是经常不够精确，且淌若患者存在肝硬化、比例失调等问题则难以详情。（2）循肝静脉：最早由Makuuchi于1987年建议，要害在于肝静脉的精确剖解显露，不错从新侧或尾侧入路，术中可联接B超定位肝静脉。裂缝在于腔镜下显露静脉全程风险大，加多出血、气栓风险。（3）缺血线：通过预为止成见肝蒂，循缺血界面切除。裂缝在于缺血界面在肝脏名义昭着，但在肝内容里面不昭着。（4）成见肝段门静脉穿刺染色：现在最精确的形势，最早由日本学者建议，Makuuchi等亦十分珍贵。常用染色剂包括亚甲蓝、吲哚菁绿（ICG）等，其中ICG现在诳骗较多。裂缝在于有一定的假阳性率，对穿刺精度条款较高。终末这里无法上传视频，只好留个地址，里面一个是腹腔镜左肝腹侧段（III+IV）切除。贯串：https://pan.baidu.com/s/1I4BmcFU15RN0rTW4W9amZA

底下这个地址是丁香园上王宏光教师的一个视频：各人手术视频：腹腔镜左半肝切除术（Glisson 蒂横断鞘外法尾背侧入路）

追念：探花 白虎

左肝的剖解相对肤浅，重心结构是U点和Arantius韧带，交融了肝脏发育的过程关于交融这部分剖解挺有匡助的，何况左肝的变异相对也未几比拟容易交融。 本站仅提供存储劳动，统共内容均由用户发布，如发现存害或侵权内容，请点击举报。